Los Registros Médicos Electrónicos

Los registros médicos electrónicos cambiaron el paradigma de la gestión de los datos, información y el conocimiento en salud. El soporte en papel se está reemplazando progresivamente en las instituciones de salud por el soporte electrónico que presenta numerosas ventajas:

  • Alta Accesibilidad y disponibilidad de la información.

  • Mejor Legibilidad

  • Permite el ingreso estructura de datos.

  • Mejor visualización de la información (Gráficos, tablas).

  • Puede contar con herramientas de soporte para la toma de decisiones (Alertas, recordatorios).

  • Permite generar reportes automáticamente.

  • Permite gestionar adecuadamente la seguridad de la información.

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Concepto de Historia Clínica

Las Historia Clínica puede definirse como “el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo de salud, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte” (Patitó JA, Medicina Legal, Ediciones Centro Norte Año 2000)

La ley 26.259 (Argentina) define a la Historia Clínica como “el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud

médico

Funciones de las Historias Clínicas

Las Historias Clínicas comprenden el registro de todas las actividades asistenciales y no asistenciales del paciente en contacto con los servicios de salud.

Las Historias Clínicas tienen las siguientes funciones:

  • Función Asistencial: esta es la función principal, permite al equipo de salud disponer de los datos e información guardados en forma longitudinal o episódica útiles para el desempeño de la actividad del cuidado de la salud.

  • Función Docente: facilita la transmisión de la información entre los diferentes niveles de atención y entre los miembros del equipo de salud.

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Pirámide de la Sabiduría

La Pirámide de la Sabiduría.

Los Datos constituyen hechos u observaciones que se capturan, estructuran y se transfieren. Es la mínima unidad de información, que por sí sola no aporta nada.

La Información comprende aquellos datos a los que se les confiere un contexto e interpretación. Aquí es necesaria el intervención humana. Es la agrupación de varios datos que en conjunto llevan implícito algún significado.

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